Die Gesundheit der Weltbevölkerung
Die Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization – WHO) wurde im April 1948 in Genf gegründet. Sie hat den Auftrag, „allen Völkern zur Erreichung des bestmöglichen Gesundheitszustandes zu verhelfen“. Die Organisation gilt als chronisch unterfinanziert und ist stärker denn je von freiwilligen Beiträgen von Staaten und Stiftungen abhängig.
Seit ihrer Gründung als zentrale Sonderorganisation der Vereinten Nationen befasst sich die WHO mit wichtigen Fragen der Gesundheitspolitik. Anfangs bestand ihre Hauptaufgabe in erster Linie in der Bekämpfung von Infektionskrankheiten. Als größter Erfolg auf diesem Gebiet gilt die Ausrottung der Pocken. Das gleiche Ziel verfolgt die WHO auch beim Erreger der Kinderlähmung (Polio).
Mit der fortschreitenden Globalisierung wurde es wichtiger, die weltweiten Anstrengungen auf dem Gebiet der Gesundheit von einer zentralen Stelle zu lenken und zu koordinieren, damit Staaten und internationale Organisationen gemeinsam angemessen auf Gesundheitsgefahren reagieren können. Das betrifft nicht nur die Pandemiebekämpfung in globalen (COVID-19) oder regionalen (Ebolavirus) Notlagen. Ziel ist auch, die Rahmenbedingungen dafür zu schaffen, dass alle Menschen weltweit ein physisch und psychisch gesundes Leben führen können. Daraus ergibt sich eine Vielzahl von zusätzlichen Aufgaben, wie die Stärkung von Gesundheitssystemen insbesondere im Globalen Süden oder die Bekämpfung von zunehmenden klima- und umweltbedingten Gesundheitsrisiken.
Unter dem aktuellen WHO Generaldirektor Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus hat sich die WHO eine „dreifache Milliarden-Zielmarke” bis 2023 gesetzt: eine Milliarde Menschen mehr
- mit Zugang zur Gesundheitsversorgung,
- mit besserem Schutz vor gesundheitlichen Notlagen,
- mit einer Verbesserung von Gesundheit und Wohlbefinden.
Die Umsetzung dieser Ziele erfolgt dabei nicht nur aus der WHO-Zentrale in Genf, sondern auch über Regionalbüros vor Ort. Die Panamerikanische Gesundheitsorganisation (Pan American Health Organization – PAHO) ist dabei ein Sonderfall, weil sie schon vor der WHO existierte und bis heute den Status einer eigenständigen UN-Organisation mit eigener Finanzverwaltung hat, zugleich aber als Regionalbüro der WHO für den amerikanischen Kontinent fungiert.
Das Budget der WHO
Der WHO steht für die Bewältigung ihrer Aufgaben ein Budget von rund 3,5 Milliarden US-Dollar (2021) zur Verfügung. Von allen Sonderorganisationen der UN verfügt die WHO damit über das größte Budget.
Das WHO-Budget setzt sich aus Pflichtbeiträgen der Mitgliedstaaten, die von den Vereinten Nationen festgelegt und an der Wirtschaftskraft der Länder ausgerichtet werden, und aus freiwilligen Beiträgen zusammen. Deutschlands Pflichtanteil lag im Jahr 2021 lag bei 31 Millionen US-Dollar. Die Pflichtbeiträge machen inzwischen jedoch nur etwa 15 Prozent des Gesamtbudgets aus. Nahezu 85 Prozent des Budgets sind freiwillige Beiträge, sowohl staatliche als auch private. Allein Deutschland zahlte im Jahr 2021 über 600 Millionen US-Dollar freiwillig. Die große Abhängigkeit von privaten Geldgebern – insbesondere der Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung, die zu den größten Geldgebern der WHO überhaupt zählt – ist dabei eine Besonderheit unter allen UN-Sonderorganisationen.
Betrachtet man die Entwicklung des WHO-Budgets seit 1960 fällt auf, dass die regulären Mittel, basierend auf den Pflichtbeiträgen der Mitgliedstaaten, seit Jahrzehnten stagnieren und nur dank freiwilliger Mittel ein deutlicher Anstieg des Budgets zu verzeichnen ist.
Nachdem im Laufe der 2000er-Jahre der Anteil der freiwilligen Mittel von rund 50 Prozent auf über 75 Prozent angestiegen war, führte die WHO eine neue Haushaltsführung ein, in der Pflicht- und freiwillige Beiträge zusammengeführt werden. Seit der Umstellung auf den „integrierten Haushalt“ im Jahr 2012 berücksichtigt die WHO damit die gestiegene Bedeutung der freiwilligen Beiträge bei ihrer Finanzplanung. Das bedeute aber, dass die Fähigkeit der WHO, die im Haushalt beschriebenen Mittel auch einzusetzen, stark davon abhängt, dass auch tatsächlich genügend freiwillige Mittel für die unterschiedlichen Prioritäten zur Verfügung stehen.
Der Haushalt wird nach umfangreichen regionalen und globalen Konsultationen durch den WHO-Exekutivrat, bestehend aus 34 Regierungsvertreterinnen und -vertretern, in einer jährlich stattfindenden Sitzung vorbereitet. Er wird im Jahr vor dem Inkrafttreten auf der Weltgesundheitsverhandlung (World Health Assembly – WHA), der wichtigsten Entscheidungsinstanz, von allen 194 Mitgliedstaaten der WHO verabschiedet.
Der aktuelle Zweijahreshaushalt wurde mit insgesamt 6,12 Milliarden US-Dollar für die Jahre 2022-2023 beschlossen. Davon sind knapp eine Milliarde US-Dollar aus Pflichtbeiträgen und 5,16 Milliarden US-Dollar aus freiwilligen Beiträgen vorgesehen. Im Programmhaushalt für 2022-2023 stehen beispielsweise 1,8 Milliarden US-Dollar für allgemeine Gesundheitsversorgung, 0,8 Milliarden für Gesundheitsnotfalllagen und 0,4 Milliarden für breite Gesundheitsmaßnahmen (Vorsorge) wie sauberes Trinkwasser oder Tabakkontrolle zur Verfügung. Darüber hinaus sind außerdem 1,3 Milliarden US-Dollar für die WHO-Arbeit auf Länderebene, 0,5 Milliarden für die Polio-Bekämpfung und 1 Milliarde US-Dollar für die globale Krisenreaktion vorgesehen.
Weniger Abhängigkeit von freiwilligen Spenden
Ein Problem der WHO ist seit Jahren ihre Finanzierung. Die wichtigsten Geldgeber sind Deutschland, das Vereinigte Königreich und die USA, aber auch die Stiftung von Bill und Melinda Gates sowie die Impfallianz ‚Gavi‘. Viele der Mittel sind zweckgebunden für bestimmte Länder und Programme, was die Finanzplanung der WHO zusätzlich erschwert.
Während in den 1970er-Jahren noch etwa 80 Prozent des WHO-Haushaltes aus den Pflichtbeiträgen der Mitgliedstaaten finanziert wurden und freiwillige Zuwendungen lediglich 20 Prozent ausmachten, hat sich das Verhältnis umgekehrt. Rund 85 Prozent des Budgets der WHO werden derzeit durch freiwillige Beiträge von Staaten, Privatpersonen und internationalen Organisationen gedeckt. Der Anteil der freiwilligen Beiträge am Gesamtbudget hat sich in den vergangenen Jahrzehnten – auch im Zuge des höheren Finanzbedarfs infolge des umfangreicheren Aufgabengebietes der WHO – stetig vergrößert. Weil wichtige Geldgeber wie die USA diesen zusätzlichen Bedarf nicht mehr allein über Pflichtbeiträge decken wollten, spielten die freiwilligen und damit oft zweckgebunden Gelder eine immer größere Rolle. Als Folge können die WHO-Gremien lediglich über einen geringen Teil ihrer Ressourcen satzungsgemäß selbst entscheiden.
Damit besteht ein Ungleichgewicht zwischen einem geringen Anteil an Pflichtbeiträgen und hohen freiwilligen Beiträgen einiger weniger Geldgeber. Unter diesen ist die Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung von besonderer Bedeutung: Während der vergangenen zehn Jahre erhielt die WHO zwischen etwa 9 und 16 Prozent aller freiwilligen Beiträge allein von dieser Stiftung, die seitdem regelmäßig zu den zweit- oder drittgrößten Geldgebern der WHO zählt und damit oft gleich hinter den USA und Deutschland oder dem Vereinigten Königreich liegt.
Unten den staatlichen Geldgebern ist Deutschland während der Pandemiejahre 2020 und 2021 durch seine hohen freiwilligen Beiträge mit Abstand zum größten Geldgeber der WHO aufgestiegen. Lag der deutsche Gesamtbeitrag in den 2010er-Jahren noch zwischen 1,6 und 6,5 Prozent der Gesamteinnahmen der WHO, machte der deutsche Anteil im Jahr 2020 mit mehr als 635 Millionen US-Dollar bereits 15 Prozent aus. Mit der freiwilligen Erhöhung der Beiträge reagierte Deutschland unter anderem auf den gestiegenen Finanzbedarf der WHO während der COVID-19-Pandemie und auf die weitreichenden Kürzungen der freiwilligen Mittel der USA unter US-Präsident Donald Trump, die bis dahin die größte Geldgeberin der WHO waren und sogar einen Ausstieg aus der WHO androhten. China bleibt hingegen trotz gestiegener Pflichtbeiträge durch eher geringe freiwillige Beiträge am unteren Ende der zehn größten staatlichen Geldgeber. Damit liegt China auch deutlich hinter den Beiträgen der Europäischen Union (EU), die in Pandemiezeiten (2020) durch freiwillige Zahlungen zur viertgrößten Geldgeberin aufgestiegen ist.
Reaktionsfähigkeit in Notfallsituationen
Waren die Programme zur Ausrottung der Kinderlähmung lange der größte Ausgabenposten der WHO, änderte sich das rapide mit dem Beginn der COVID-19-Pandemie. Die Pandemie machte aber auch grundsätzlich die Wichtigkeit einer guten gesundheitlichen Versorgung deutlich.
Bevor die WHO mit der COVID-19-Pandemie eine zusätzliche enorme Aufgabe zu bewältigen hatte, lag der Fokus der Arbeit der Organisation in den Ländern Afrikas (wie die Demokratische Republik Kongo oder Nigeria), wohin rund 30 Prozent der finanziellen Ressourcen flossen, sowie dem östlichen Mittelmeer (zum Beispiel Syrien und Jemen) mit einem Anteil von rund 25 Prozent der Ausgaben. Die darüber hinausgehenden globalen Programme und deren Koordinierung beanspruchte weniger als ein Viertel der zur Verfügung stehenden Mittel. Der Anteil der Gesamtausgaben, den die WHO für Management, Administration und Personal aufwendet, liegt derzeit bei weniger als 6 Prozent.
Inhaltlich lag vor der COVID-19-Pandemie ein Fokus der Ausgaben auf der Bekämpfung von Polio, auf der Verbesserung zum Zugang zu essenziellen Gesundheitsdienstleistungen (insbesondere im Jemen) sowie der Bekämpfung von Infektionskrankheiten, die sich mit Impfungen einschränken lassen.
In den ersten beiden Jahren der COVID-19-Pandemie 2020 und 2021 verschob sich der Fokus auf Maßnahmen, die aus Genf koordiniert werden mussten. Rund 30 Prozent der Ausgaben wurden in diesen Jahren über das Hauptquartier getätigt, und fast die Hälfte der Gesamtausgaben fiel auf die direkte Pandemiebekämpfung und die Stärkung des Zugangs zu essenziellen Gesundheitsdienstleistungen. Dabei hat die COVID-19-Pandemie deutlich gemacht, dass viele Länder – auch solche, mit einem hochentwickelten Gesundheitssystem – nicht darauf vorbereitet waren, auf eine sich schnell entwickelnde Pandemie zu reagieren. Parallel zeigte sich, dass der WHO Finanzierungsmechanismen fehlten, die dann greifen, wenn unvorhergesehene globale Aufgaben auf sie zukommen und rasches Handeln gefragt ist – wie im Fall einer Pandemie und der weltweiten Impfstoffbeschaffungen und -verteilungen. Im Haushalsplan 2022-2023 wird daher auch eine Verbesserung der Reaktionsfähigkeit bei Notfällen als ausdrückliche Aufgabe der WHO genannt.
Reformen für eine ausgewogenere Finanzierung
Wenn die Weltgesundheitsorganisation alle zwei Jahre ihren Haushalt verabschiedet, steht bereits fest, dass die WHO nur über einen geringen Anteil dieser Mittel frei verfügen kann. Das Gros der Finanzmittel sind freiwillige Zahlungen, die meist zweckgebunden zur Verfügung gestellt werden.
Die WHO kann nur einen geringen Teil ihres Gesamtbudgets für ihre Prioritäten nutzen und ist von den Präferenzen der Geldgeber abhängig. Als Folge ergibt sich eine unausgewogene Finanzierung der WHO-Programme: Einigen steht mehr Geld zur Verfügung, als ursprünglich vorgesehen war, während andere stark unterfinanziert sind. So kann die WHO ihren Auftrag nur schwer erfüllen, da längst nicht alle Mittel nach Bedarf eingesetzt werden können. Aus diesem Grund mehrten sich in den 2000er-Jahren die Forderungen nach einer Finanzierungsreform. Allerdings konnten sich die Mitgliedstaaten 20 Jahre lang auf keine wirklich umfassende Reform einigen.
Eine durch den Exekutivrat der WHO eingesetzte Arbeitsgruppe hat nach langen Beratungen Empfehlungen mit dem Ziel formuliert, den Anteil der (nicht zweckgebundenen) Pflichtbeiträge deutlich zu erhöhen. Diese Empfehlungen wurden Ende Mai 2022 von den 194 WHO-Mitgliedstaaten angenommen. Damit soll der Anteil der Pflichtbeiträge am Kernbudget der WHO schrittweise über sechs bis acht Jahre auf 50 Prozent des aktuellen WHO-Budgets steigen. Darüber hinaus wurde empfohlen, einen sogenannten Wiederauffüllungsmechanismus für die WHO zu entwerfen, wie er bereits erfolgreich bei anderen Organisationen eingesetzt wird. Vereinfacht werden bei einem Wiederauffüllungsmechanismus die benötigten Finanzmittel nach ausführlicher Berichterstattung in einem zuvor definierten Turnus neu bewertet und Budgets entsprechend aktuellen Entwicklungen und realer Bedarfe aufgestockt.
Im letzten Jahrzehnt haben sich neue globale Organisationen wie der Global Fund zur Bekämpfung von HIV, Tuberkulose und Malaria und die Impfallianz ‚Gavi‘ zu großen Mitspielern im Gesundheitsbereich neben der WHO etabliert. Wiederauffüllmechanismen werden von diesen Organisationen bereits praktiziert. Ihre Budgets werden oft von Geldgebern gespeist, die ebenfalls zur Finanzierung der WHO beitragen. So konnte beispielsweise der Global Fund in seiner 7. Aufstockungsrunde über 14 Milliarden US-Dollar an Zusagen für die Jahre 2023 bis 2025 einsammeln, also mehr als doppelt so viel wie der WHO-Haushalt für 2022-2023. Deutschland hat 1,4 Milliarden US-Dollar zugesagt, also in etwa so viel, wie die Bundesrepublik von 2019 bis 2021 an die WHO gezahlt hat, freiwillige und Pflichtbeiträge zusammengerechnet.
Nimmt man noch UNICEF hinzu, die einen großen Teil der Impfungen von Kindern für die WHO übernimmt, oder die Finanzierung von Gesundheitsprojekten durch die Weltbank und auch die Arbeit von UN-AIDS, wird deutlich, dass die WHO trotz eines Budgets in der Größenordnung des ordentlichen UN-Haushalts nur noch eine von mehreren globalen Instanzen für die Finanzierung des globalen Gesundheitsschutzes ist.
Die WHO unterscheidet sich dennoch von anderen Akteuren im Gesundheitsbereich: Sie hat 194 Mitgliedstaaten, ein umfassendes, globales Mandat und ihre Arbeit ist nicht auf einzelne Krankheiten oder Aufgaben beschränkt. Die Diskrepanz zwischen freiwilligen und Pflichtbeiträgen ist bei der WHO derzeit noch immens. Die Finanzierungsreformen, wie sie im Jahr 2022 angestoßen wurden, sind erforderlich, um das Verhältnis von Pflichtbeiträgen und freiwilligen Zahlungen ausgewogener zu gestalten und Unterfinanzierungen von WHO-Programmen entgegenzuwirken. So kann auch der hohe freiwillige Anteil des deutschen Beitrags als Bekenntnis zu einer solideren Grundfinanzierung der WHO und der Notwendigkeit einer Finanzreform verstanden werden.
Finanzierungsquellen der WHO
Das Gesamtbudget der WHO ist in Anbetracht der vielfältigen globalen Aufgaben mit rund 3,5 Milliarden US-Dollar pro Jahr erstaunlich gering. Zum Vergleich: Allein die Berliner Charité verbuchte 2021 Einnahmen in Höhe von umgerechnet 2,32 Milliarden US-Dollar. Während sich die regulären Mittel der WHO seit 1960 knapp verfünffacht haben, hat sich der Anteil an freiwilligen Mitteln im gleichen Zeitraum mehr als verhundertfacht. Wichtige nichtstaatliche Geldgeber sind neben der Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung, die 2021 rund 9,5 Prozent zum Gesamtbudget der WHO beitrug: die Schweizer Stiftung ‚Gavi, die Impfallianz‘ mit knapp 6,5 Prozent, deren größter privater Spender wiederum die Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung ist; die NGO Rotary International mit 2,4 Prozent (insbesondere für Polio-Bekämpfung) und die US-amerikanische Wohltätigkeitsorganisation National Philanthropie Trust mit 0,7 Prozent.
Erste Lieferungen von COVID-19-Impfstoffen gingen an reiche Länder
Das ACT-A-Programm bündelt die internationalen Bemühungen im Kampf gegen die Corona-Pandemie und zielt auf die Entwicklung, Herstellung, Beschaffung und Verteilung von Impfstoffen, Tests und Schutzausrüstung ab. Aus ACT-A ging die Impfkampagne COVAX hervor, die eine weltweit gerechte Verteilung der Corona-Vakzine sicherstellen soll.
Die COVAX-Initiative ist eine Kooperation der WHO mit den privat-öffentlichen Impfstoff-Allianzen ‚Gavi‘ (federführend) und der Koalition für Innovationen in der Epidemievorbeugung (CEPI) in Partnerschaft mit UNICEF, dem Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen. Ziel ist die weltweit gerechte Verteilung der Corona-Vakzine insbesondere auch an finanzschwache Länder, die ansonsten keinen gleichberechtigten Zugang zu Impfstoffen hätten. Die Realität machte den Plan jedoch teilweise zunichte: Die reichen Nationen schlossen schon direkte Lieferverträge mit den Herstellern ab, als die Impfstoffe noch in der Erprobung waren. Diese zahlungskräftigen Vertragspartner wurden bevorzugt beliefert, was den Nachschub für das COVAX-Programm verzögerte und verteuerte.
Nicht nur die WHO ist im Gesundheitsbereich aktiv
Insgesamt berichteten 23 UN-Organisationen für 2021 über Ausgaben in Höhe von 7,9 Milliarden US-Dollar im Bereich ‚Gesundheit und Wohlergehen‘, eines der 17 Ziele für nachhaltige Entwicklung (Sustainable Development Goals – SDGs). Neben der WHO waren dies unter anderem das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UNICEF) mit 1,5 Milliarden US-Dollar, der Bevölkerungsfonds der Vereinten Nationen (UNFPA) mit 0,69 Milliarden, das Entwicklungsprogramm der Vereinten Nationen (UNDP) mit 0,45 Milliarden, das Hohe Flüchtlingskommissariat der Vereinten Nationen (UNHCR) mit 0,37 Milliarden und die Internationale Fazilität zum Kauf von Medikamenten (UNITAID) mit 0,36 Milliarden US-Dollar. Daneben unterstützen auch andere globale Organisationen mit erheblichen Budgets, teils in Zusammenarbeit mit der WHO oder anderen UN-Organisationen, Programme im Gesundheitsbereich, beispielsweise: die Impfallianz ‚Gavi‘ und der Globale Fonds zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria, die beide von Staaten und privaten Geldgebern unterstützt werden; der National Philanthropic Trust, eine Wohltätigkeitsorganisation, die Spendern, Stiftungen und Finanzinstituten philanthropisches Fachwissen zur Verfügung stellt, um sie so dabei zu unterstützen, ihre philanthropischen Bestrebungen zu verwirklichen; und Rotary International, eine Organisation, die sich insbesondere im Kampf gegen Polio engagiert.
